Avance Tecnológico y Degradación del Método Clínico (página 2)

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Se tratar de recoger toda la información posible de valor diagnóstico en la entrevista,
sin embargo, lo "completo" es inalcanzable. Los clínicos
siempre omitimos algún dato sobre la entidad
específica que tiene el paciente, por lo que las
decisiones diagnósticas y terapéuticas siempre se
toman con algún grado de incertidumbre. "El juicio
clínico firme consiste simplemente en abordar con lógica
y empatía la toma de
decisiones en un contexto de incertidumbres" (13). Es
importante comprender que una historia clínica
completa es absolutamente imposible por lo que el grado de
completamiento de la información diagnóstica es un
criterio dialéctico que tiene en cuenta la entidad en
particular del enfermo.

A pesar de los reconocidos avances de nuestro
país en el campo de la salud
pública y la educación
médica todavía es fácil apreciar que los
residentes y aun los especialistas de medicina
interna después de sus años de carrera y práctica
profesional no dominan las habilidades para interrogar; y de
la misma forma en la práctica docente no se procede
adecuadamente en la evaluación
de la calidad de las
entrevistas.

Pudiera pensarse que es más eficiente el examen
físico que el interrogatorio pues en menos tiempo permite
obtener datos más
confiables, pero este elemento de confiabilidad depende de
quién examine. Los datos del examen físico aportan
información de tipo transversal, es decir, a diferencia
del interrogatorio, para ver la evolución de un signo al examinar, son
necesarios varios encuentros con el enfermo y con un solo
interrogatorio, se puede hacer un análisis retrospectivo sobre un
síntoma.

Estar conscientes de estas diferencias permite darles a
los hallazgos obtenidos por el examen físico el justo
valor que tienen para el diagnóstico y recordamos que
primero se interroga y la hipótesis diagnóstica creada con los
datos así obtenidos, guía el examen físico y
hace que el médico profundice en determinados
aspectos.

En los últimos tiempos se han venido deteriorando
cada vez más las habilidades para el examen físico,
este deterioro es universal y está analizado en varios
trabajos (14-15). Las causas son variadas y complejas. En primer
lugar, la subvaloración injustificada de la
clínica, otra razón es el desarrollo de
las especialidades que han hecho escasos en las salas de Medicina
Interna de los hospitales docentes de
pregrado algunos tipos de pacientes, en especial los que
presentan valvulopatías y otros con afecciones
neurológicas.

La eficacia del
proceso de
razonamiento diagnóstico depende de la experiencia
médica en el problema del enfermo y de la
información registrada en las historia clínicas que
no siempre es completa; por consiguiente, no es válido
evaluar solo analizando las discusiones diagnósticas
escritas (16).

Está claro que si la anomalía es grande,
de entrada hay que considerar las posibilidades
diagnósticas sugeridas por el examen e iniciar la
pesquisa. Pequeñas anormalidades llevan muchas veces a
grandes levantamientos diagnósticos, muchos gastos y
molestias en pacientes, que por lo demás, están
sanos. Nada puede ser tan improductivo como el estudio exhaustivo
de pequeñas anormalidades encontradas en pacientes
asintomáticos.

Al igual que el desarrollo de las subespecialidades, el
progreso tecnológico ha significado un gigantesco paso de
avance en la medicina. Los análisis, de cualquier tipo que
sean, no sólo confirman unos diagnósticos y
rechazan otros, también rastrean enfermedades ocultas,
revelan posibilidades diagnósticas allí donde la
clínica no llega, asisten al médico en el
tratamiento de enfermedades ya definidas, proveen ayuda
pronóstica y tienen el valor de tranquilizar tanto al
enfermo como al médico (17). Son una ayuda inapreciable;
los usamos a diario y nos beneficiamos a diario de ellos si son
empleados racionalmente. El error está en considerar que
la tecnología sustituye y hace obsoleta la
clínica. La tecnología extiende, pero nunca
remplazará las habilidades clínicas: en todo caso
lo que hace la técnica moderna es sustituir a la
técnica vieja y de eso hay decenas de ejemplos.

El problema del sobreuso de la tecnología es
complejo El abuso tecnológico no mejora la calidad de la
atención médica, sino que la
perjudica y ha deteriorado la educación de los
médicos en la aplicación del método
clínico, determinando una disminución del
énfasis en el entrenamiento de
los estudiantes para hacer una historia clínica con
calidad.

La tecnología es de gran ayuda en el
diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas
deben relacionarse armónicamente. Unas veces el peso
específico mayor es de la clínica, y otras, de la
tecnología. El diagnóstico ha sido, es y
será siempre un reto intelectual fascinante para los
médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su
vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y
procedimientos
(18).

En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de
la tecnología, se ha producido una situación en que
no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en
el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento
médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en
el diagnóstico (19). Cada vez con mayor frecuencia, nos
consultan pacientes para que interpretemos el resultado de
exámenes complementarios, sin nosotros saber quién,
ni por qué se los indicaron. No es raro, tampoco,
encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad
en un examen complementario se le da más valor que al
cuadro clínico del paciente.

En la interrelación de la clínica con los
exámenes complementarios para el diagnóstico, unas
veces el peso mayor es la clínica, pero otras veces es la
tecnología.

La revolución
tecnológica en medicina comenzó alrededor de la
década del 50 y Sapira y Chargaff (20) ubicaron en 1968 el
año en que el acercamiento intelectual al
diagnóstico y los recursos del
examen físico comenzaron a caer en la desatención,
reemplazados por una inapropiada y exclusiva confianza en los
recursos tecnológicos. En 1969, un año más
tarde, en un número de la revista
Medical Clinics of North America, dedicado al uso del laboratorio en
el diagnóstico, varios autores prevenían contra el
abandono de la clínica, con expresiones como estas: "los
procederes de laboratorio representan la extensión de una
anamnesis y un examen físico realizado cuidadosamente y no
son un sustituto para estos procedimientos básicos"; (21)
"el médico eficiente reconoce la utilidad de los
estudios de laboratorio apropiadamente integrados con una bien
tomada anamnesis y un examen físico cuidadosamente
realizado"; (22) "a medida que el laboratorio se ha vuelto el
núcleo central para el reconocimiento de estos procesos (las
discrasias sanguíneas: NA), ha sobrevenido una tendencia a
sobrevalorar las técnicas
auxiliares de laboratorio e ignorar la esencialidad del
diagnóstico clínico. Nosotros insistimos que todos
los pacientes tienen que ser personalmente interrogados y
examinados" (23).

Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas
las etapas de la entrevista
médica está garantizado su éxito y
la satisfacción del paciente.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la
entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el
primero y obligado paso del conocimiento
de la enfermedad de un paciente y tiene a nuestro juicio dos
objetivos
principales: el primero, obtener la información necesaria
relacionada con los problemas de
salud y
enfermedad de la persona que
estamos atendiendo, el segundo, desarrollar una humana
relación médico paciente profunda y profesional;
este último por supuesto es a la vez objetivo y
requisito. Específicamente en medicina interna,
especialidad considerada representante fundamental de las
habilidades para entrevistar, sigue siendo el interrogatorio el
arma principal con que contamos los clínicos en nuestro
trabajo
asistencial (24-28). La calidad de la entrevista es motivo de
investigación en la actualidad debido al
deterioro que se ha constatado en las habilidades de los
médicos para interrogar y las consecuencias que esto trae
a todo el proceso de atención médica (29). Las
causas de dicho deterioro se han buscado en los efectos que
tienen en la educación, la asistencia y la
investigación médica, la utilización del
desarrollo científico técnico y la influencia de
la
administración en los servicios de
salud, ya sea por razones de mercado u otras
(30). De lo anterior se desprende la necesidad de un enfoque
integrador de las propuestas de solución al problema de la
calidad de la entrevista.

Asistimos a una degradación de los procederes
clínicos que fueron pacientemente introducidos a partir de
Auenbru-gger, Laennec, Corvisart, Skoda y tantos otros hombres
esforzados, procederes cuyo valor están demostrados por 2
siglos de experiencia y constituyen una valiosa herencia cultural
que atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy menospreciada
al siglo XXI, menospreciada por la ignorancia de mentes
colonizadas por los fuegos artificiales de una inadecuada
comprensión del valor de la tecnología y la
especialización. Como decía Halifax, "a veces el
desatino es más cruel en sus consecuencias que la maldad
en su intento".

Hoy tenemos por delante un reto que atañe en
particular a los profesores. A todos los de las especialidades
clínicas, pero en particular a los de medicina interna y
medicina general integral: restablecer todos los valores
del método clínico y sembrar permanentemente sus
principios en
todos los médicos en formación.

La solución a todo este problema no es
fácil. Se hace necesario educar a los alumnos, residentes
y especialistas de todas las ramas clínicas en los
principios del Método Clínico y para ello es
imprescindible elaborar una política que se
aplique sistemáticamente, sin excesos maniqueístas
que tanto daño
hacen, ni insuficiencias, por todos los niveles del sistema nacional
de salud, desde las máximas estructuras de
dirección hasta el último profesor. Se
trata de dar una batalla -que será larga- por la
divulgación, el
conocimiento y el uso consciente y depurado del Método
Clínico, del que miles de médicos ignoran siquiera
lo que es. En esa batalla habrá que rediseñarse
conductas y abordar la solución de problemas objetivos que
alimentan la conducta hacia el
uso excesivo de los exámenes complementarios; pero al
final ello redundará en una elevación de la calidad
de la asistencia médica y un sustancial ahorro de
recursos económico

Es de vital importancia para todos los médicos en
nuestra sociedad la
recuperación y aplicación del método
clínico, ante un paciente que acude buscando lo más
preciado que tiene un ser humano su salud, siendo dicho
método uno de los pilares que nos conducirá al
logro de la excelencia y la calidad en la atención
médica (31-32).

REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS.

1. Moreno Rodríguez MA. El método
clínico. La Habana Hospital Finlay 1998.
2. Sigerist HE. Los grandes médicos.
Barcelona Ed Ave 1949: 217.
3. Weatherall J. Crisis de comunicación.
Bernard Lown: the lost of healing. Br Med J (ed.
Latinoamericana). 1997;5:287.
4. Hinich H. Triunfos y fracasos de la medicina
en los Estados Unidos. Gac Med Mex. 1990;12:72-6.
5. Bauer J. Diagnóstico diferencial de
las enfermedades internas. Barcelona:Editorial
Científico-Médica, 1958:XI.
6. Hampton JR, Harrison MJG. Mitchell JRA,
Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of the
history-taking, physical examination and laboratory
investigations to diagnosis and management of medical out
patients. Br Med J 1975;2:486-9.
7. Sandler G. Cost of unnecessary tests. Br Med
J 1979;2:21-4.
8. Young MJ, Posses RM. Medical students
perceptions of the value of the history and physical
examination. J Med Educ 1983;58:738-9.
9. Rich EC, Terry WC, Harris IB. The diagnostic
value of the medical history. Perceptions of the internal
medicine physicians. Arch Intern Med
1987;1477:1957-60.
10. Corpas P. Clínica
semiológica. Barcelona, Ed.
Científico-Médica, 1962:27.
11. Rodriguez RL. La ciencia y el arte en el
examen físico. Ateneo 2000; 1(1):28-31.
12. Moreno Rodríguez, MA. Deficiencias
en la entrevista medica. Un aspecto del método
clínico. Rev Cub Med 2000;39(2):106-14.
13. Coulehan JL, Block MR. Principios del
interrogatorio médico. México, D.F. editorial
El manual moderno, SA de CV 1984: 23.
14. Wiener and Nathanson M. Psysical
examination: frequent observed errors. JAM 236(7):852-855,
1976.
15. Rodríguez Rivera L.
Fundamentación de la necesidad actual del dominio del
método clínico. En prensa. OPS,
1995.
16. Bloch RF, Hofer D, Feller S, Hodel M. The
role of strategy and redundancy in diagnostic reasoning. BMC
Med Educ. 2003;3(1):1.
17. Griner PF, Glaser RJ. Misuse of laboratory
tests and diagnostic procedures. N Engl J Med 1982;
307:1336-9.
18. Díaz Novás J, Gallego Machado
BR. La utilización de la tecnología adecuada.
Rev. Cubana Med Gen Integr. La Habana. Edit. Ciencias
Médicas, 2000; 16(4):319-21 (formato
electrónico).
19. Moreno Rodríguez MA. El arte y la
ciencia del diagnóstico médico. La Habana.
Edit. Científico-Técnica;
2001:47-166.
20. Sapira JD. The Art and science of bedside
diagnosis. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1990:
XIII.
21. Talso PJ. Symposium on advences in
laboratory diagnosis. Med Clin North Am 1969;
53:1.
22. Shalowitz M. The physicians office
laboratory in modern medical practice. Med Clin North Am
1969; 53:3-9.
23. Leithold SL, Friedman IA. Laboratory aids
in the recognition of bleeding disorders. Med Clin North Am
1969; 53:61-78.
24. Hampton J R, Harrison M J G, Mitchell J R
A, Richard JS, Seymour C. Relative Contribution of the
history-taking, physical examination and laboratory
investigations to diagnosis and management of medical
outpatients. Brit Med J 1975; 2:486-9.
25. Sanders G. Cost of unnecessary test. Brit
Med J 1979; 2:21-4.
26. Young M J, Poses R M. Medical students
perceptions of the value of the history and physical
examination. J Med Educ 1983; 58:738-9.
27. Rich E C, Terry W C, Harris L B. The
Diagnostic value of the Medical history. Perceptions of the
internal physicians. Arch Intern Med 1987; 1477:
1957-60.
28. Griffen W O. Medical Education: A continuum
in disarray. Am J Surg 1987; 154: 255- 60.
29. Lipkin M. The medical interview as core
clinical skill: the problem and the opportunity. J Gen Intern
Med 1987; 2: 363-5.
30. Guarne V, Lifshitz A, Salmeron P, Jinich H.
Simposios. nuevas tecnologìas y nuevos daños
iatrogénicos. Gac Med Mex 1995; 131 (5-6):
533-51.
31. Selma-HouseinAbdo E. Guía de
acción para la excelencia en la atención
médica. Ciudad de la Habana:
Científico-Técnica; 2002.
32. Salas Perea RS. La calidad en el desarrollo
profesional: avances y desafíos. Revista Cubana de
Educación Médica Superior. 2000; 14 (2):
136-47.